Extracto del MODULO DE ENFERMERIA EN LA ASISTENCIA DE USUARIOS POLITRAUMATIZADOS 2010, UNIVERSIDAD NACIONAL DEL COMAHUE, de autoria propia.
El diagnóstico de los traumatismo de abdomen, y el tratamiento de las lesiones determinado por los mismos, es de vital importancia debido a que gran numero de muertes post traumáticas factibles de ser prevenidas, son debidas a lesiones de vísceras abdominales no detectadas.
En el manejo inicial del politraumatizado no busca el diagnóstico del órgano lesionado, pero sí la posibilidad de una laparotomía urgente.
Clasificación
o Traumatismo Cerrado: donde el agente traumático no produce la ruptura del tegumento que recubre el abdomen.
o Traumatismo Abierto: cuando la acción de un cuerpo extraño produce la efracción de los tegumentos que recubre el abdomen. Se subdivide en:
§ Penetrante: con apertura del peritoneo.
§ No penetrante: sin apertura del peritoneo.
Fisiopatología:
o Traumatismo Cerrado: las lesiones se pueden producir por mecanismo de aumento de presión abdominal debido a golpe directo, onda expansiva, aplastamiento aceleración y desaceleración brusca productoras de estallidos, contusiones internas y desgarros/cizallamiento; las vísceras sólidas, al absorber la mayor cantidad de energía, son la más comúnmente afectada en este tipo de trauma.
o Traumatismo Abierto: el ingreso de un cuerpo extraño afectará, en mayor frecuencia, a vísceras que ocupen mayor espacio dentro de la cavidad abdominal; con respecto a las armas de fuego se toma en cuenta los fenómenos de: contusión perilesional en vísceras hueca por la energía cinética del proyectil, directamente proporcional a su velocidad, en víscera maciza el efecto de cavitación que sigue por detrás del proyectil en su trayecto aumentando el daño lesional.
Evaluación
En el trauma abdominal no importa el diagnóstico y la calidad de lesiones viscerales, si existe la sospecha de posibles lesiones, principalmente en traumatismos cerrados.
Existen casos con signos inequívocos de compromiso visceral-abdominal grave, con indicación de exploración quirúrgica. Por ejemplo, usuario con herida de arma de fuego en abdomen con shock hipovolémico, signo de irritación peritoneal.
La gran mayoría de la veces, la presentación de los signos y síntomas es solapada debiéndose profundizar su capacidad diagnóstica, combinando la anamnesis, mecanismo de lesión, evidencias físicas (equimosis-contusiones), datos aportados por testigos, etc.; las manifestaciones de compromiso abdominal sufren variaciones en el tiempo, por lo que la reevaluación debe ser constante, con alto índice de sospecha; la combinación de estos factores puede determinar el uso de algún método diagnóstico para establecer la conducta terapéutica.
Los indicadores más confiables de sospecha de lesión intra-abdominal son:
§ Mecanismo de lesión.
§ Evidencias físicas: signos externos de trauma.
§ Shock de etiología indeterminada.
§ Shock de intensidad mayor a lo explicable por lesiones observadas.
§ Rigidez, defensa o distensión abdominal.
Tiene importancia crítica los datos específicos del mecanismo de producción de la lesión, se debe obtener la mayor cantidad de información del usuario (la más importante) y, si no es posible del personal o testigos del evento, interesa el "tipo de accidente" (tránsito, caída, heridas penetrante el elemento lesional, etc.), el "tipo de papel del la víctima" (peatón, posición dentro vehículo, etc.), "circunstancias que rodean al hecho" (víctima proyectada fuera del vehículo, si hay muertos en el accidente, uso de cinturón de seguridad -los impactos laterales el cinturón es de menor eficacia para protección de lesiones abdominales-, consumo de drogas o alcohol, etc.,).
Es muy importante saber antecedentes médicos o alérgicos a medicamentos de la víctima.
La inspección en usuario desvestido en búsqueda de contusiones, abrasiones, equimosis, distensión, heridas penetrantes. La palpación superficial y profunda se realiza en búsqueda de defensa, hipersensibilidad y rebote los cuales, al ser positivos, son "índices" de lesiones viscerales o hemorrágicas; se puede encontrar defectos en la pared, para la que una presión ligera en las costillas inferiores ayuda a establecer posibles fracturas que pueden acompañar una lesión visceral-hígado o bazo-, se debe comprimir crestas ilíacas, presionar sobre sínfisis pubiana en búsqueda de fractura de pelvis. El tacto rectal evalúa el tono del esfínter, la integridad de la pared del órgano, la presencia de sangre, cambio de posición de la próstata por lesión de uretral. La percusión útil como signo de reacción peritoneal sutil, evalúa zonas de matidez por hematomas o timpanismo por aire libre en cavidad. La auscultación busca ausencia de ruidos por el íleo determinado por el vuelco de líquidos Ej.: sangre a cavidad abdominal o como en lesiones extra-peritoneales; por ejemplo, Hematoma retroperitoneal.
Exámenes Complementarios
§ Laboratorio: Tiene poco valor en lo inmediato.
§ Radiología: simple del abdomen: en busca de lesiones óseas que pueden hace pensar en un compromiso visceral concomitante; aire intraperitoneal o retroperitoneal en perforación de víscera hueca.
Tratamiento
§ NO operatorio: llevado a cabo en centros de alta complejidad y con estrictas normas de seguimiento, siendo las hepáticas o esplénicas las que, en mayor frecuencia, reciben esta conducta terapéutica; requisitos mínimos:
- Usuario lúcido.
- Internado en UTI.
- Hemodinamicamente estable
- Evaluado y seguido por un equipo quirúrgico "bajo expectación armada".
- Diagnóstico y seguimiento realizado por ECO. y/o T.A.C.
- Ausencia de lesiones orgánicas asociadas.
§ Tratamiento operatorio: cuando es necesaria la exploración se indicará una LAPAROTOMIA que se clasificará en:
- Terapéutica: las lesiones requieren maniobras quirúrgicas reparadoras.
- No terapéutica: divididas en:
- Negativas: existe lesión pero NO requiere maniobra quirúrgica correctora.
- Inadecuada: ausencia de penetración peritoneal y lesión.
Dentro de los TRAUMATISMOS PENETRANTES, el intestino delgado es la estructura que con más frecuencia resulta lesionada.
Heridas por arma blanca: la mayoría de la bibliografía recomienda un manejo selectivo. Así se reduce considerablemente el número de laparotomías exploratorias. En este caso, la decisión de realizarla se basa en la existencia de signos que indiquen lesión intraabdominal. Se debe considera posible lesión de víscera abdominal en usuarios con herida por arma punzocortante en tórax (por debajo del 5° espacio intercostal) y en abdomen, en ambos casos mediales a la línea axilar anterior (si son posteriores a esta línea se consideran retroperitoneales).
Heridas por arma de fuego: todos requieren laparotomía exploradora, sea evidente o no la perforación, en usuarios sintomáticos o asintomáticos; se deben incluir aquellas del tórax bajo, abdomen, espalda y flacos.
Dentro de los TRAUMATISMOS CERRADOS, el bajo y el hígado son los más frecuentemente lesionados. El en diagnóstico, solamente es útil la tomografía computada y la ecografía. Con ellas, se evalúa directa y correctamente el retroperitoneo. Sin embargo, los usuarios hemodinamicamente inestables no son candidatos a una TAC.
Trauma Gástrico: el estómago está protegido, en gran parte, por el tórax, siendo este el motivo por la escasa incidencia de lesiones. Es un órgano que tiene fácil movilidad, lo que permite descartar lesiones dobles (entrada/salida). En el tratamiento de las heridas, se debe efectuar sutura, previa regulación de los bordes si la lesión está cerca del píloro. La gastrectomía: excepcional solo en heridas muy intensas; generalmente subtotal, total en el compromiso superior.
Trauma Duodenal: 3-6% de traumas abdominales; por ser retroperitoneal se halla bastante protegido, la lesión se produce frecuentemente en heridas penetrantes, pero la contusión puede establecerse por:
§ Aplastamiento: la fuerza aplicada a la pared abdominal comprime el duodeno contra la columna.
§ Cizallamiento: entre la porción fija y móvil del duodeno por la acción de la aceleración y desaceleración.
§ Estallido: cuando la fuerza encuentra al duodeno lleno, estando cerrado el píloro y el ángulo duodeno-yeyunal.
Los síntomas de compromiso del duodeno son confusos (siempre tener un alto índice de sospecha), con dolor en hemiabdomen superior, tardío en su presentación, acompañado de íleo paralítico, con o sin reacción peritoneal.
Trauma de Intestino Delgado: lesiones que aumentaron con frecuencia, difíciles de diagnosticar; deben buscarse con cuidado ya que un diagnóstico tardío origina un problema séptico progresivo.
Trauma Hepático: La mayoría de las lesiones únicas hepáticas (50%) presentan auto-hemostasia, por lo que no requieren de maniobra quirúrgica para lograr la misma; pero en un 20% de las lesiones, son de tal gravedad que comprometen la vida del usuario. En casos de trauma abierto o cerrado mas graves, se indica laparotomía, realizándose hemostasia aunque sea transitoria por compresión directa, taponamiento o clampeo del pedículo hepático, hasta realizar las maniobras quirúrgicas adecuadas según el caso y tipo de lesión.
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