CONVULSION POR FIEBRE

Este tipo de patologia es una de las entradas mas frecuentes de nuestros niños a los servicios de Emergencias. Que los padres tengan conocimiento sobre qué es una CONVULSION FEBRIL y cómo actuar en la casa, disminuye el nivel de ansiedad y stress que esta situación los somete...

Comencemos por definir la Convulsión Febril como la respuesta del cerebro ante la fiebre del niño sano, generalmente entre los 6 meses y hasta los 5 años de edad, criterio etareo que se ha extendido hace poco.

En general, la crisis la realiza durante el primer dia que subre la temperatura, por lo comun, mas de 37,8º C. Ante esto, el niño pierde la conciencia, su cuerpo se pone rigido y comienza a dar sacudidas o puede quedarse completamente flácido ("Como un flan", solemos decir). A veces tambien puede ponserse la boca morada, cerrada con fuerza (por el espasmo muscular), con la mirada fija o perdida. La convulsión suele durar nos pocos segundos, generalmente menos de 5 minutos. Cuando termina, el niño tiende a dormirse.

Lo que pueden hacer los papás, es:

1. Colocarlo de costado, para que pueda respirar mejor, y -si vomita- que no se aspire el contenido.
2. Siempre mejos de objetos o cosas que puedan dañarlo.
3. Nunca introducir los dedos en la boca, ni nada por el estilo: "la lengua no se la traga"!! El cementerio está lleno de mamas que le han tratado de "agarrar" la lengua, y han quedado casi sin dedos...
4. Tratar de bajar la temperatura como lo hacen habitualmente. 
5. Llevarlo al centro de salud lo mas pronto posible para que los profesionales de la salud descartemos la causa de la fiebre y lo mantengamos en observacion por si ocurre otra crisis.

Por lo general las convusiones por fiebre evolucionan bien, con buen pronóstico. Siempre, luego de la convulsion, el niño volverá a tener el mismo estado de salud que antes. Cualquier infección que creamos "tonta" o insignificante (como un catarro, angina, gastroenteritis, etc.) que curse con fiebre, puede provocar una convulsion febril. Son muy frecuentes, afectando a 3-5 de cada 10 niños de la edad que anteriormente les comentaba.

Los niños con convulsiones febriles no requieren tratamiento para la fiebre diferente del que se le administra a cualquier otro niño.

 

Nicolas Romero.

Docente de Enfermeria en Emergencias

VIOLENCIA INTRAFAMILIAR: analisis y estado de la cuestión

Como profesionales de la Salud, en reiteradas oportunidades solemos intervenir en situaciones de violencia familiar, que sabemos constituye uno de los factores de mayores riesgo para que ocurran maltrato y abuso a los niños. Es bastante comun que encontremos, como reconocimiento social, la idea de que la mujer maltratada es aquella golpeada fisicamente por su pareja , pero se hace dificil ocnsiderar el ABUSO PSIQUICO como una forma de maltrato, tambien. Sabemos que éste es la base para que se den otros tipos de abuso (sexual, economico), que son menos reconocidos por la sociedad.

La VIOLENCIA BASADA EN EL GENERO es cualquier acto o amenaza de agresión fisica sexual, psicológica o económica en contra de una mujer, y es considerada como una VIOLACION A LOS DERECHOS HUMANOS y es uno de los principales problemas que afecta al sistema publico de salud.

Sabiendo la relacion entre la violencia basada en el genero y la salud de las mujeres (sexual y reproductiva), es el punto de partida para que analicemos el SINDROME DE LA MUJER MALTRATADA. La violencia conyugal es toda conducta abusica que se da en el marco de una relacion heterosexual adulta: el 2% corresponde a violencia hacia el hombre, el 23% a violencia mutua (o cruzada) y el 75% restante recae en la violencia contra la mujer (segun la Lic. Graciela FERREIRA, en "La mujer maltratada", Editorial sudamericana, Buenos Aires, 2009, pag. 29).

Cuando analizamos los factores predisponentes para que una mujer acepte una relacion de violencia, si bien aquellas mujeres criadas en un hogar donde la violencia fisica estaba (o está),naturalizada y que por lo tanto tienen una supuesta violencia, a la misma, son las que se consideran mas expuestas a dicha violencia. Se hace hincapie en las mujeres criadas en hogares tradicionales, donde los vinculos afectivos carecen de violencia manifiesta pero el control hacia las mujeres es una modalidad, asi como el rol tradicional rigido, que condicionan conductas que a uno le enseñan desde pequeño. Esas conductas sirven de soporte a que se acepte un vinculo de sometimiento, donde se repiten esquemas familiares de supremacia masculina. Muchos de esos factores se basan en MITOS SOCIALES, cuya violencia y eficacia no son demasiado visualizados.

En los conflictos de pareja, la agresividad se da entre ambos miembros, ya que no existe el sometimiento de uno de sus integrantes. Hay un intercambio de roles, simetria y horizontalidad en el vinculo: se discute pero tambien hay dialogo, se puede llegar a un intercambio, aunque haya enojo, disgustos y a veces ira.

En cambio, en la VIOLENCIA EJERCIDA HACIA LA MUJER, hay una JERARQUIA donde el SOMETIMIENTO regimenta todas las conductas de la victima, se registra el dominio y la asimetria en relacion.  La mujer la vemos temerosa y en algunos casos aterrorizada, no hay dialogo, y cuando uno la interroga, se puede identificar el control ejercido por el hombre.

Cuando hablamos de este tema, es necesario que utilicemos el Ciclo de violencia, que pasa por diferentes fases que se reiteran frecuentemente:

1. Estado de acumulación de tensión: vemos hostilidad creciente en el vinculo, hostigamiento constante y el control excesivo. La mujer trata de no enojar a su pareja empleando su fuerza psicológica para impedir la situación. Niega la situación como mecanismo de defensa o directamente lo minimiza. Racionaliza a traves de la culpa, intentando controlar los factores externos que piensa puede desencadenar la violencia (trabajo, hijos, familiares). El hombre se cree con el derecho a pegar, y la pasividad de ella se lo refuerza. Esta fase puede ser prolongada y no depende de factores externos ni de lo que la mujer hace: siempre desencadena el ciclo.
2. Episodio agudo de golpes: En esta fase vemos golpes graves, lesiones graves pudiendo llegar a la muerte. Comunmente la mujer trata de esconderse y no oponer resistencia, queda en shock, niega, es indiferente, se deprime, se aisla. No suele pedir ayuda, salvo en casos graves. A veces en esta fase decide el abandono. El hombre cree que la golpea para disciplinarla o darle "una lección". Pierde el control y no sabe como terminará.
3. Conducta arrepentida o "Luna de Miel": Arrepentimiento por parte del agresor, le promete que nunca mas volverá a golpearla. La mujer se siente con fuerza y puede que consulte. Quiere y necesita creer que él ha cambiado. Cree que si ella fuera mejor, él seria así. Siente ambivalencia ante la situación, si ha abandonado el hogar, probablemente vuelva, a veces desistiendo de tratamiento y acciones legales iniciadas. El hombre se muestra cariñoso, gentil, protector. Pide perdon, se convence de que no volvera a pegarle. La duración de esta fase es variable.  Cuando analizamos los antecedentes, vemos un predominio de familia de origen de corte autoritario. Los hombres violentos en sus hogares de origen suelen haber sido niños maltratados o testigos de violencia de su padre o madre, sirviendo como modelo para la resolucion de conflictos interpersonales, naturalizando la violencia. Ambos generos comparten baja autoestima, pero por efecto de la socialización de los hombres activan mecanismos mediante los cuales la mujer es generalmente la garante de su seguridad, mientras que en las mujeres se incrementan los sentimientos de inseguridad y culpa.

 La mujer maltratada suele ocultar ante el entorno que la rodea su padecimiento, adoptando conductas ambivalentes que la llevan al aislamiento. Se percibe a si misma como alguien que no tiene posibilidades de salir de la situacion, otorgando un poder absoluto a su marido, y percibiendo a su vez el afuera como hostil, sintiendo que no puede valerse por si misma. Ella construyó su subjetividad en función de los deseos de otros, la necesidad de ser querida y la educación de la obediencia, lo que la hace sentirse "poca cosa".

La violencia comienza en la familia de origen de todo agresor: el hecho de que ésta ofrezca un modelo de conducta que con el tiempo pueda ser imitado, es una parte del problema. Las investigaciones muestran que "el trato y la educación que se reciben en la infancia desempeñan un papel fundamental en la construcción de la subjetividad. A una edad temprana y vulnerable, niños y niñas son sensibles a la interrelación de los miembros de la familia entre si".

Tener en cuenta esto y difundirlo se hace necesario, especialmente en aquellas personas que cotidianamente se encuentran enfrentadas a estas problematicas  (docentes, colegas, parientes, amigos de la pareja) que en su afan de ayudar aconsejan a las mujeres víctimas de violencia, después de una situación de crisis, "que perdone", "que le dé otra oportunidad", "que sea paciente", "que ya va a cambiar", ignorando que estos consejos agravan la situacion porque continuan colocando a la mujer en un estado de mayor indefensión y riesgo, porque generalmente confirman un pensamiento muy común en estas mujeres: su sentimiento de culpabilidad por ser maltratada.

Sobre la violencia, es importante tomar decisiones y posiciones claras, y una de ellas es que LOS SENTIMIENTOS Y ACTOS VIOLENTOS SON RESPONSABILIDAD DEL AGRESOR Y DE NADIE MAS. El agresor que no es capaz de admitir que esos sentimientos y actos son de él y que tienen que ver con su mundo interno y no con lo que hagan las demas personas, dificilmente podrá cambiar, pudiendo tomar la agresión para lograr objetivos en su beneficio. 

Adoptar una posición clara es repudiar los actos violentos y exhortarlos a buscar ayuda. Es improbable que se produzcan cambios sin ayuda especializada.

Bibliografia varias de consulta.

Nicolas ROMERO

ALTERACIONES PSICOPATOLOGICAS en la Guardia de Emergencias

En el Servicio de Emergencias puede ingresar un individuo en el que veamos alteraciones relacionadas con sintomas psiquiátricos de interes, con o sin implicancia clínica. Las ALTERACIONES PSICOPATOLOGICAS son perturbaciones en los procesos psicológicos, por lo tanto tendremos usuarios con cambios anormales de conciencia, pensamiento, memoria, etc. Veamos, de manera sintética los trastornos mentales, sus sintomas y lo que podemos hacer...

CONCIENCIA:

    * Obnubilacion: discreta disminución del nivel de conciencia. El individuo está como en un sueño ligero, se produce un deterioro de la capacidad de concentración y de atención. Responde lentamente a estimulos, está errado y confundido.
    * Letargia: conciencia alterada por disminucion de la actividad general, incoordinación motriz y tono muscular disminuido. Apenas responde a estimulos verbales y dolorosos.
    * Coma: el individuo está en inconsciencia total, no responde a estimulos intensos. Hay 4 niveles segun el grado de profundidad del coma.

 
ATENCION Y CONCENTRACION:

    * Hiperprosexia: aumento anormal de la atención.
    * Hipoprosexia: disminución anormal de la atención.
    * Aprosexia: incapacidad de fijar la atención.
    * Distraibilidad: aparicion de cambios constantes en la atención de la persona, gran dificultad en la relación con el medio.
    * Fatigabilidad: dificultad para mantener el foco de atención durante un espacio de tiempo no muy prolongado. A consecuencia, se roduce una pérdida de concentración al poco tiempo de iniciar la actividad.

 
MEMORIA:

   1. AMNESIA: incapacidad parcial o total para el registro, atención y/o evocación de la información. Podemos encontrar los siguientes:
              * Amnesia de fijación (anterógrada): a partir del estimulo patógeno (Por ejemplo, un traumatismo), se produce una incapacidad para fijar la información que se debería de dar a partir de ese momento.
              * Amnesia de conservación (retrógrada): por afectación de la información que se había adquirido con anterioridad al trastorno que ocasiona la amnesia; supone "la perdida de los recuerdos que constituían el                                                                     patrimonio de la memoria".
                  El trastorno de la Fijación produce una amnesia anterógrada donde los recuerdos son, como "abolidos" hacia adelante, digamos, y el trastorno de la Conservación produce una amnesia retrógrada, donde recordamos hacia atrás. Asi podemos tener distintas combinaciones:
                               -Amnesia antero-retrograda: la que vemos con mayor frecuencia, la persona no puede adquirir nuevos recuerdos asociada a un "eclipse" parcial o global de los antiguos; se observa en los sindromnes demenciales.
                               -Amnesia lacunar: perdida de recuerdos de un periodo preciso y recortado de tiempo en el que se padeció un trastorno singular de conciencia. Lo vemos, sobre todo, en epilepticos e histéricos.
                               -Amnesia psicógena: hay una amnesia retrógrada selectiva (aunque a veces puede ser generalizada) y localizada que aparece de manera súbita. Como deducimos por su nombre, los aspectos psicológicos juegan un papel importante en la generación de esta dificultad.

                               -Dimnesia: dificil recordar ciertos materiales en determinados momentos, mientras que mas tarde esos contenidos pueden recordarse con facilidad; lo vemos en estados febriles, ansiosos, agotados, etc.

   2. PARAMNESIA:distorsiones de la memoria que implican errores en el reconocimiento y evocación. Podemos encontrar:
                               - Confabulaciones: recuerdos falsos que sirven para rellenar los "huecos" de memoria perdida en algunos tipos de amnesias. Habitual de encontrar en sindrome de Korsakov y en otras demencias.
                               - Dejà vu: reconocimiento de situaciones nuevas como ya vividas o experimentadas.


PERCEPCION: tiene que ver con los "sentidos", elementos básicos en la percepción del mundo externo e interno. Encontramos:

        1) ILUSION: percepción errónea de un estímulo externo real. El juicio de la realidad está conservaco, por lo que se puden corregir.

        2) ALUCINACION: percepción sin tener objeto.Se produce una sensación de realidad de lo que se está percibiendo, es decir, la persona entiende esta percepción falsa como que es real. En función del sentido implicado, distingumos los siguientes tipos de alucinaciones:
             -Visuales: está convencido de ver objetos, animales personas, etc. que en realidad no están presentes.
             -Auditivas: convencido de oír sonidos simples, ruidos o voces que en realidad son inexistentes. Son frecuentes en trastornos psiquiátricos (y en especial en la esquizofrenia). Suelen oir voces que hablan en todo insultante, o bien que hablan del sujeto (como haciendo comentarios sobre su persona o sobre las actividades que realiza)  que le dan órdenes para que lleve a cabo alguna acción.
             -Olfativas y gustativas: tiene la sensación de percibir olores y/o gustos extraños.
             -Táctiles: el sujeto tiene la sensación de haber sido tocado por una persona o un animal.
             -Cenestésicas (o mas facil de nombrar, somáticas): donde tiene sensación de cambio en la configuración de su cuerpo. Tipicamente aparecen en la esquizofrenia (el individuo refiere que se le mueven los órganos, por ejemplo).

 
        3) PSEUDOALUCINACION: Este término casi ya no se usa, porque los teóricos muchas veces confunden el concepto, con interpretaciones multiples y diferentes del mismo hecho. Academicamente, digamos, consiste en la presencia de alucionaciones falsas, que no pertenecen al sensorio o que no son externas al sujeto. Otros dicen que son todas aquellas alucionaciones sin sentido de realidad. Parece ser que la interpretación mas aceptada, aunque no la única, es aquella en la que el sujeto tiene sensación de percibir una "voz interna" (que procede desde el cerebro, digamos) o tener un objeto dentro de la cabeza.

¿Cómo lo diferenciamos?

                                          Pregunta: ¿Hay una percepción real?
                                                     1) Si (pero deformada): ilusión.
                                                     2) No: nos preguntamos: ¿Cómo es el JUICIO DE REALIDAD?:
                                                              (a) Positivo, critica la experiencia, la persona se da cuenta de lo que le sucede es "falso" ---> Alucinosis orientada a la ORGANICIDAD (recordemos la alucinosos alcohólica).
                                                              (b) Negativo, no critica el trastorno perceptivo, está absolutamente convencido de que lo que percibe es real. Nos preguntamos, ¿dónde se situa la percepción errónea?
                                                                                I) En el espacio EXTERIOR: hablamos de alucinacion (verdadera o psicosensorial). Por ejemplo, delirium tremens.
                                                                               II) En el espacio INTERIOR: pseudoalucinacion falsa o psíquica. Por ejemplo, esquizofrenia.

          4) ALUCINOSIS: hay percepción a pesar de que no existe un objeto real, diferenciándose de las alucinaciones por la presencia de un juicio de realidad correcto (el usuario critica la experiencia: está consciente de que aquello que está percibiendo no puede ser real). Nos orienta hacia una causa orgánica, aunque puede aparecer en el consumo de ciertas sustancias. (Alcohol, LSD, etc).


PENSAMIENTO: Hay una corriente que distingue en la exploración psicopatológica el contenido y el curso del pensamiento, aunque son difíciles de separar. El pensamiento es dificilmente separable del habla, ya que a través de esta se suelen distinguir alteraciones del mismo.

      Contenido del Pensamiento: distinguimos entre las ideas delirantes y las no delirantes (obsesiones e ideas fóbicas).
                (1) Ideas delirantes: es toda idea falsa y resistente a la argumentación lógica. Encontramos las siguientes:
                          -Delirio de grandeza: se siente poseedor de un don especial o de grandes riquezas, o con un importante objetivo a realizar en la tierra (Un ejemplo típico seria el de Don Quijote).
                          -Delirio de persecución: cree ser objeto de una persecución, se siente amenazado física o psíquicamente (piensa que la gente lo difama o que hay una conspiración en su contra o  en contra de su familia), tiene la firme creencia de estar siendo observados, bien directamente por personas físicas, o bien por medio de aparatos electrónicos (micrófonos, camaras ocultas, etc.) Este tipo de idea delirante es la de mayor frecuencia en guardia de emergencias.
                          -Delirio de posesión y/o místico: el usuario actúa bajo la creencia de estar poseido o ser la reencarnación de algun personaje (Jesucristo, Mahoma, el Diablo, etc), que por lo general tienen una importante relación con la religión.
                          -Delirio celotípico: la persona tiene la creencia equivocada de ser engañada por su pareja, interpretando cualquier indicio o situación como una clara manifestación de infidelidad conyugal. Se lo conoce como "Sindrome de Otelo", y obliga a descartar la presencia de alcoholismo por su frecuente asociación.
                          -Delirio erótico: la persona se cree amado por otras de alto rango politico o publico, o bien cree que se debe proteger del resto de la sociedad desde la perspectiva amorosa.
                          -Ideas delirantes de inserción del conocimiento: cree que le han insertado pensamientos que no reconoce como propios.
                          -Ideas delirantes de robo de pensamiento: tiene la sensación de que le han robado  del pensamiento una frase o una idea que acababa de elaborar.
                          -Ideas delirantes de referencia o autorreferenciales: Tiene la impresión de que la mayoria de las cosas que suceden en su entorno tienen que ver con el. Así, por ejemplo, cuando el vé a dos personas hablando, creerá que hablan de él. Tambien puede pensar que cosas que aparecen en la radio o televisión hacen referencia a su persona.

      Alteraciones del Curso del Pensamiento:  estan relacionadas con el desarrollo del pensamiento, la elaboración de ideas y la espontaneidad. Las principales alteraciones son:
               -Bradipsiquia: o inhibición del pensamiento, es un enlentecimiento de los procesos psíquicos, lo que en la practica se traduce por un aumento del tiempo que el sujeto necesita para dar una respuesta a als preguntas que se le formulan (este fenomeno se denomina "aumento del periodo de latencia entre la pregunta y la respuesta").
               -Taquipsiquia: aceleración del pensamiento, es el proceso opuesto al anterior, disminuye el periodo de latencia entre la pregunta y la respuesta.
               -Fuga de ideas: Algunos autores lo consideran como una "exageración" o aumento de la aceleración del pensamiento, donde predominan mecanismos de asociación de ideas de forma descontrolada. Es por ello que la conversación se aparta de la finalidad o tema principal hacia temas sin relevancia (facil distraibilidad del sujeto ante estímulos externos). Es una manifestación que la veremos en las personas maníacas.
               -Bloqueo de pensamiento: interrupción del discurso del individuo y la imposibilidad de retomarlo, por una perdida de la idea principal que dirige el discurso. Es la tipica frase "me he quedado en blanco".
               -Perseveración: reincidencia o repeticiión involuntaria de un mismo tema.
               -Disgregación: Aquí la construcción de las frases es correcta pero no hay una idea guía o directriz en el discurso, por lo que éste se muestra incomprensible.
               -Incoherencia: cuando, además de existir una idea principal en el discurso, se produce una imposibilidad de comprensión del mismo, al no existir una conexión lógica, con significado, entre las palabras que constituyen las frases.


LENGUAJE: alteraciones
            -Disatria: alteracion en la articulación de las palabras, originada por problemas en los órganos fonatorios o en las conexiones nerviosas, centrales o periféricas, que invervan dichas estructuras fonatorias.
            -Habla retardada: aumento en el tiempo de la cadencia expresiva. El lenguaje se muestra muy lento.
            -Logorrea: Afán irresistible de hablar, característicamente de forma rápida.
            -Verbigeración: repetición anárquica de palabras o frases. Distinguimos:
                          (a) Palilalia: repetición incesante y progresivamente acelerada de una sílaba, palabra o bien de la ultima palabra de la frase, disminuyendo la intensidad  e incrementando la velocidad.
                          (b) Ecolalia: repetición de las frases o palabras oidas en vez de dar respuesta. Repetición estereotipada de lo que el sujeto acaba de oir.
            -Mutismo: falta de expresión verbal. Deja de comunicarse a pesar de tener en perfectas condiciones los órganos fonatorios y las estructuras neurológicas encargadas de la fonación.
            -Logoclonía: reiteración de una única silaba.
            -Neologismos: crea nuevas palabras para expresar una idea mas compleja.
            -Ausencia de inflexiones verbales: ausencia de variaciones en el tono y volumen del discurso, que le confiere una gran monotonía.
            -Pobreza  de lenguaje: restricción del lenguaje espotáneo, en la que se dan respuestas cortas, poco elaboradas y que proporcionan escasa información.


PSICOMOTRICIDAD
            -Agitación psicomotriz: exceso de actividad motora que se asocia a a una inquietud psíquica. Se producen movimientos que carecen de una intencionalidad clara  y que suelen estar relacionados con un estado ansioso, eufórico o colérico, existiendo un potencial agresivo sobre sí mismo o sobre los demás.
            -Inhibición psicomotriz: retardo de las funciones psíquicas y motoras, presenta movimientos lentos, pudiendo incluso llegar a presenciar ausencia de movimeintos en periodos largos. Se acompaña, en general, de sentimeintos de tristeza, culpa, desesperanza y llanto sin motivo.
           - Estupor: alteración que consiste en la reducción importante de las funciones de relación, tanto verbales como motoras; puede haber mutismo, trastornos en la micción y defecación y negativismo.
           -Catatonía: perdida absoluta de la iniciativa motora, con mutismo, negativismo y rigidez muscular.

                                                           

                                                           Nicolas Romero

Docente en Enfermeria de Emergencias

RCP EN RECIEN NACIDOS: Consideraciones especiales.

Foto propia, Curso RCP "Gym Saurus" 2010

Frente a un recien nacido en Paro Cardiorrespiratorio, y frente a la necesidad de realizar Reanimación Cardiopulmonar, debemos tener en cuenta estas tres preguntas:

     

1. ¿ No inicia el niño respiraciones espontáneas?
       2. ¿No se logra ventilar los pulmones adecuadamente a pesar
de la ventilación a presión positiva?
3. ¿Sigue estando el niño bradicárdico o cianótico a pesar de
una buena ventilación?

¿ No inicia el niño respiraciones espontáneas? Si la ventilación positiva produce mejoría hacia lo normal en la frecuencia cardiaca y en la coloración, pero el niño sigue teniendo pobre tono muscular y no inicia respiración espontánea puede tener depresión cerebral debido a: Lesión cerebral (encefalopatía hipóxico isquémica o un trastorno neuromuscular congénito o  Sedación por medicamentos administrados a la madre que pasan al niño a través de la placenta.
Sabemos que los narcóticos administrados a la madre para aliviar el dolor del trabajo de parto inhiben comúnmente la respiración central y actividad del neonato. En estos casos se
puede administrar naloxona al neonato para revertir los efectos narcóticos. Las indicaciones para administrar naloxona requiere de estas dos situaciones:
       1. Depresión respiratoria severa después de que la ventilación con presión
          positiva ha restablecido una frecuencia cardiaca y coloración normales y
       2. Una historia previa de administración de narcóticos a la madre en las últimas 4
          horas
 

Siempre debemos tener CUIDADO de no administre naloxona al RN de una madre que se sospecha adicta a narcóticos o que está en tratamiento con metadona: Esto puede precipitar convulsiones severas en el RN.

¿No se logra ventilar los pulmones adecuadamente a pesar de la ventilación a presión positiva? Puede que esté presentando uno de los siguientes problemas:
   A. Bloqueo mecánico de la vía aérea, debido a: Meconio o secreciones en la faringe o traquea, atresia de coanas, malformación de la vía aérea faríngea (Ej. : síndrome de Pierre Robin)

 B. Función pulmonar inadecuada como:Neumotórax,hernia diafragmática congénita, Hipoplasia pulmonar, Inmadurez Extrema, Neumonía congénita.
 

¿Qué ocurre si el recién nacido persiste con cianosis o bradicardia a pesar de una ventilación adecuada? Pudiera deberse a bloqueos cardíacos congénitos o cardiopatías congénitas cianógenas que son raras y es más frecuente encontrarse son una ventilación inadecuada después del nacimiento.

¿QUE DEBEMOS HACER UNA VEZ QUE LA REANIMACION TERMINA CON ÉXITO?

No creer que un recién nacido que ha sido reanimado con éxito está saludable y puede
ser tratado como un recién nacido sano. Cumplimente con lo establecido en el
flujograma inicial para determinar qué tipo de cuidados necesitará el RN según las normas internacionales vigentes.

Las complicaciones más frecuentes encontradas en neonatos que han sido reanimados son:
    A. Hipertensión Pulmonar.
    B. Neumonía y otras complicaciones pulmonares.
    C. Hipotensión arterial
    D. Manejo de líquidos: I.R.A. ( necrosis tubular aguda), Síndrome de secreción
        inadecuada de hormona antidiurética ( SIHAD).
    E. Convulsiones o apneas
    F. Hipoglucemia.
    G. Problemas de alimentación: Íleo, Hemorragia gastrointestinal,

¿EN QUE SITUACIONES NO REANIMAMOS A LOS RECIEN NACIDOS? 

•  Recién Nacido con edad gestacional confirmada menor de 23 semanas o peso al nacer menor de 400 gr. 
• Anencefalia. 
• Recién Nacidos con trisomía 13 ó 18 confirmadas

Nicolas Romero

Docente en Emergencias

TRAUMATISMO DE ABDOMEN: medidas de emergencias

Extracto del MODULO DE ENFERMERIA EN LA ASISTENCIA DE USUARIOS POLITRAUMATIZADOS 2010, UNIVERSIDAD NACIONAL DEL COMAHUE, de autoria propia.

El diagnóstico de los traumatismo de abdomen, y el tratamiento de las lesiones determinado por los mismos, es de vital importancia debido a que gran numero de muertes post traumáticas factibles de ser prevenidas, son debidas a lesiones de vísceras abdominales no detectadas.

            En el manejo inicial del politraumatizado no busca el diagnóstico del órgano lesionado, pero sí la posibilidad de una laparotomía urgente.

Clasificación

o   Traumatismo Cerrado: donde el agente traumático no produce la ruptura del tegumento que recubre el abdomen.

o   Traumatismo Abierto: cuando la acción de un cuerpo extraño produce la efracción de los tegumentos que recubre el abdomen. Se subdivide en:

§  Penetrante: con apertura del peritoneo.

§  No penetrante: sin apertura del peritoneo.

Fisiopatología:

o   Traumatismo Cerrado: las lesiones se pueden producir por mecanismo de aumento de presión abdominal debido a golpe directo, onda expansiva, aplastamiento aceleración y desaceleración brusca productoras de estallidos, contusiones internas y desgarros/cizallamiento; las vísceras sólidas, al absorber la mayor cantidad de energía, son la más comúnmente afectada en este tipo de trauma.

o   Traumatismo Abierto: el ingreso de un cuerpo extraño afectará, en mayor frecuencia, a vísceras que ocupen mayor espacio dentro de la cavidad abdominal; con respecto a las armas de fuego se toma en cuenta los fenómenos de: contusión perilesional en vísceras  hueca por la energía cinética del proyectil, directamente proporcional a su velocidad, en víscera maciza el efecto de cavitación que sigue por detrás del proyectil en su trayecto aumentando el daño lesional.

Evaluación

            En el trauma abdominal no importa el diagnóstico y la calidad de lesiones viscerales, si existe la sospecha de posibles lesiones, principalmente en traumatismos cerrados.

            Existen casos con signos inequívocos de compromiso visceral-abdominal grave, con indicación de exploración quirúrgica. Por ejemplo, usuario con herida de arma de fuego en abdomen con shock hipovolémico, signo de irritación peritoneal.

            La gran mayoría de la veces, la presentación de los signos y síntomas es solapada debiéndose profundizar su capacidad diagnóstica, combinando la anamnesis, mecanismo de lesión, evidencias físicas (equimosis-contusiones), datos aportados por testigos, etc.; las manifestaciones de compromiso abdominal sufren variaciones en el tiempo, por lo que la reevaluación debe ser constante, con alto índice de sospecha; la combinación de estos factores puede determinar el uso de algún método diagnóstico para establecer la conducta terapéutica.

            Los indicadores más confiables de sospecha de lesión intra-abdominal son:

§  Mecanismo de lesión.

§  Evidencias físicas: signos externos de trauma.

§  Shock de etiología indeterminada.

§  Shock de intensidad mayor a lo explicable por lesiones observadas.

§  Rigidez, defensa o distensión abdominal.

            Tiene importancia crítica los datos específicos del mecanismo de producción de la lesión, se debe obtener la mayor cantidad de información del usuario (la más importante) y, si no es posible del personal o testigos del evento, interesa el "tipo de accidente" (tránsito, caída, heridas penetrante el elemento lesional, etc.), el "tipo de papel del la víctima" (peatón, posición dentro vehículo, etc.), "circunstancias que rodean al hecho" (víctima proyectada fuera del vehículo, si hay muertos en el accidente, uso de cinturón de seguridad -los impactos laterales el cinturón es de menor eficacia para protección de lesiones abdominales-, consumo de drogas o alcohol, etc.,).

            Es muy importante saber antecedentes médicos o alérgicos a medicamentos de la víctima.

            La inspección en usuario desvestido en búsqueda de contusiones, abrasiones, equimosis, distensión, heridas penetrantes. La palpación superficial y profunda se realiza en búsqueda de defensa, hipersensibilidad y rebote los cuales, al ser positivos, son "índices" de lesiones viscerales o hemorrágicas; se puede encontrar defectos en la pared, para la que una presión ligera en las costillas inferiores ayuda a establecer posibles fracturas que pueden acompañar una lesión visceral-hígado o bazo-, se debe comprimir crestas ilíacas, presionar sobre sínfisis pubiana en búsqueda de fractura de pelvis. El tacto rectal evalúa el tono del esfínter, la integridad de la pared del órgano, la presencia de sangre, cambio de posición de la próstata por lesión de uretral. La percusión útil como signo de  reacción peritoneal sutil, evalúa zonas de matidez por hematomas o timpanismo por aire libre en cavidad. La auscultación busca ausencia de ruidos por el íleo determinado por el vuelco de líquidos Ej.: sangre a cavidad abdominal o como en lesiones extra-peritoneales; por ejemplo, Hematoma retroperitoneal.

Exámenes Complementarios

§  Laboratorio: Tiene poco valor en lo inmediato.

§  Radiología: simple del abdomen: en busca de lesiones óseas que pueden hace pensar en un compromiso visceral concomitante; aire intraperitoneal o retroperitoneal en perforación de víscera hueca.

Tratamiento

§  NO operatorio: llevado a cabo en centros de alta complejidad y con estrictas normas de  seguimiento, siendo las hepáticas o esplénicas las que, en mayor frecuencia, reciben esta conducta terapéutica; requisitos mínimos:

- Usuario lúcido.

- Internado en UTI.

- Hemodinamicamente estable

- Evaluado y seguido por un equipo quirúrgico "bajo expectación armada".

- Diagnóstico y seguimiento realizado por ECO. y/o T.A.C.

- Ausencia de lesiones orgánicas asociadas.

§  Tratamiento operatorio: cuando es necesaria la exploración se indicará una LAPAROTOMIA que se clasificará en:

- Terapéutica: las lesiones requieren maniobras quirúrgicas reparadoras.

- No terapéutica: divididas en:

- Negativas: existe lesión pero NO requiere maniobra quirúrgica correctora.

- Inadecuada: ausencia de penetración peritoneal y lesión.

            Dentro de los TRAUMATISMOS PENETRANTES, el intestino delgado es la estructura que con más frecuencia resulta lesionada.

            Heridas por arma blanca: la mayoría de la bibliografía recomienda un manejo selectivo. Así se reduce considerablemente el número de laparotomías exploratorias. En este caso, la decisión de realizarla se basa en la existencia de signos que indiquen lesión intraabdominal. Se debe considera posible lesión de víscera abdominal en usuarios con herida por arma punzocortante en tórax (por debajo del 5° espacio intercostal) y en abdomen, en ambos casos mediales a la línea axilar anterior (si son  posteriores a esta línea se consideran retroperitoneales).

Heridas por arma de fuego: todos requieren laparotomía exploradora, sea evidente o no la perforación, en usuarios sintomáticos o asintomáticos; se deben incluir aquellas del tórax bajo, abdomen, espalda y flacos.

Dentro de los TRAUMATISMOS CERRADOS, el bajo y el hígado son los más frecuentemente lesionados. El en diagnóstico, solamente es útil la tomografía computada y la ecografía. Con ellas, se evalúa directa y correctamente el retroperitoneo. Sin embargo, los usuarios hemodinamicamente inestables no son candidatos a una TAC.

Trauma Gástrico: el estómago está protegido, en gran parte, por el tórax, siendo este el motivo por la escasa incidencia de lesiones. Es un órgano que tiene fácil movilidad, lo que permite descartar lesiones dobles (entrada/salida). En el tratamiento de las heridas, se debe efectuar sutura, previa regulación de los bordes si la lesión está cerca del píloro. La gastrectomía: excepcional solo en heridas muy intensas; generalmente subtotal, total en el compromiso superior.

Trauma Duodenal: 3-6% de traumas abdominales; por ser retroperitoneal se halla bastante protegido, la lesión se produce frecuentemente en heridas penetrantes, pero la contusión puede establecerse por:

§  Aplastamiento: la fuerza aplicada a la pared abdominal comprime el duodeno contra la columna.

§  Cizallamiento: entre la porción fija y móvil del duodeno por la acción  de la aceleración y desaceleración.

§  Estallido: cuando la fuerza encuentra al duodeno lleno, estando cerrado el píloro y el ángulo duodeno-yeyunal.

            Los síntomas de compromiso del duodeno son confusos (siempre tener un alto índice de sospecha), con dolor en hemiabdomen superior, tardío en su presentación, acompañado de íleo paralítico, con o sin reacción peritoneal.

Trauma de Intestino Delgado: lesiones que aumentaron con frecuencia, difíciles de diagnosticar; deben buscarse con cuidado ya que un diagnóstico tardío origina un problema séptico progresivo.

Trauma Hepático: La mayoría de las lesiones únicas hepáticas (50%) presentan auto-hemostasia, por lo que no requieren de maniobra quirúrgica para lograr la misma; pero en un 20% de las lesiones, son de tal gravedad que comprometen la vida del usuario. En casos de trauma abierto o cerrado mas graves, se indica laparotomía, realizándose hemostasia aunque sea transitoria por compresión directa, taponamiento o clampeo del pedículo hepático, hasta realizar las maniobras quirúrgicas adecuadas según el caso y tipo de lesión.

CANALES DE RIEGO: FUENTE DE INFECCION DE HERIDAS

Llega el verano, mucho calor, la necesidad de "refrescar" lleva a que muchos niños y adolescentes sean los mas afectados en lesiones de miembros inferiores, especialmente en la planta del pie, a causa de agentes cortopunzantes, como vidrios y objetos que la gente arroja sobre el cauce de los canales de riego.

Las lesiones que se producen se llaman HERIDAS, y a ellas las podemos definir como la perdida de integridad de la piel o de los tejidos blandos, como por ejemplo, musculo, tejido subcutáneo, nervios, tendones, etc. Dentro de las HERIDAS, hay varias clasificaciones. Por ello, tenemos las heridas abiertas, cerradas, simples y complicadas, entre otras.

Como en toda lesión de piel, tenemos dos RIESGOS importantes: la HEMORRAGIA (salida de sangre al exterior) y la INFECCION. Las de mayor presencia en los individuos que se bañan dentro de los canales son las heridas CORTOPUNZANTES. Esta palabra la podemos desglosar en dos:

• CORTO --> producidas por objetos cortantes (vidrios, cuchillos, latas, etc.), presentando heridas con borde lineal y limpios, con hemorragia escasa o moderada; pudiendo afectar -segun la profundidad- a nervios, músculos o tendones.
• PUNZANTES -->  son producidas por objetos puntiagudos y filosos (clavos, tijeras, huesos fracturados, alambre, etc.), con un orificio de entrada difuso y poco reconocible, profundo, que generalmente lesionan organos o estructuras internas, con posibilidad de perforar vísceras (si es lesion abdominal) y generar hemorragia interna.

En caso de sufrir una herida de estas características, la manera ideal de actuar, para brindar PRIMEROS AUXILIOS, seria la siguiente:

• Evaluar la escena, buscando factores de riesgo para sufrir mas lesiones el que auxilia y para le auxiliado.
• Lavar con abundante agua corriente o solución fisiológica, para arrastrar todas las particulas que puedan infectar esa herida.
• Cohibir la hemorragia: lo primero que debemos aplicar es una presion constante sobre la herida, tratando de "parar" el sangrado, con un aposito o tela limpia. Si al cabo de 5 o 7 minutos promedio, sigue sangrando, deberemos aplicar presion y vendar el miembro para comprimir mas aun la lesión, tratando de que la misma no sea del todo "tensa".

• Si la herida es extensa, contaminada (calor local, dolor, color azulado o marron), deberemos dirigirnos al centro de salud mas cercano para que la lesion sea valorada por un profesional de la salud, por la posibilidad de tener que sumar un tratamiento antibiótico de amplio espectro, que cubra la gran mayoria de los germenes y bacterias que pueden infectar la lesión.

 NICOLAS ROMERO

 

Lesiones por electrocución: ¿Que hacer en la escena del incidente?

En el caso de un incidente en la casa, donde en general  la corriente es alterna y de bajo voltaje, lo primero que debemos hacer es separar a la victima de la fuente de corriente. Esto lo hacemos a traves de elementos que funcionen como "aisladores", como guantes, o simplemente cortando el paso de energia (bajando los interruptores).

Si es una victima que recibió energia de alto voltaje, lo que en general sucede es una caida porque se trata de corriente continua y con un gran potencial, respecto a la alterna. Por eso, a este tipo de victima lo tenemos que tratar como un politraumatizado, realizando cada una de las tecnicas e intervenciones de manera precisa y rapida, como si fuese una victima de un incidente automovilistico. Ademas, para que el tratamiento sea exitoso, a esta victima la abordaremos desde una mirada global, porque encontraremos un "sindrome poseléctrico", donde cada uno de los profesionales lo accederá desde su campo, teniendo especial consideracion de que las lesiones que vemos exteriormente (punto de entrada y salida) no siempre estan relacionadas con los posibles daños de órganos internos. Seguramente encontraremos trauma térmico por quemadura, en la ropa especialmente: aca aplicaremos una manta o algo similar para "apagar" el fuego, nunca usando agua. 

Si tenemos que trasladar ese usuario, es bueno recordar algunos tips:

• Manejarlo como una victima politraumatizada.
• Cubrirlo con paños esteriles o "sabanas para quemados".
• Colocar dos vias endovenosas gruesas iguales, minimo calibre 18G:en una extremidad no dañada y en un area donde la piel esté sana, solo cuando las cuatro extremidades esten totalmente "quemadas", se aplicara una via venosa central.
• Comenzar con hidratacion, infundiendo Ringer Lactato o, en su defecto, solución fisiológica, a 500 ml/hora.
• Colocaremos sonda vesical, siempre y cuando esté asegurado un buen manejo de la técnica, con asepsia extrema; sino, no retrasar el traslado.
• Controlar el estado cardiovascular con monitor: mas que nada para identificar de manera inmediata y temprana alguna alteracion cardiaca, iniciando tratamiento en caso de arritmias.

Como la gran mayoria cree, en los puntos de entrada o salida electrica no es necesario realizar ninguna medida terapéutica.

Lo que NO DEBEMOS HACER:

• Demorar el traslado por dificultades tecnicas para colocar sonda o vias endovenosas: la victima se shockea rapidamente...
• Realizar curaciones de heridas con antisépticos tópicos.
• Perder el tiempo valorando la profundidad y extensión de las lesiones.
• Considerar a la victima como "estabilizado" y sin riesgo de descompensarse.

Nicolas ROMERO